기본정보
신청자	성명
	소속 및 직책		핸드폰
	이메일		생년월일
	자택주소	( - )
모임/단체명
모임/단체 현황	설립일자		구성원 수
	등록․ 관리기관	※ 별첨자료 : 단체인 경우 고유번호증, 사업자인 경우 사업자 등록증을 첨부해주세요.	주 활동지역
구성원 정보 ※ 필요에 따라 칸을 삭제 또는 추가하여 기재하세요.	성명/활동명	소속	모임/단체 내 역할/직책
사업(활동)명
모임/단체 소개	※ 모임/단체에 대한 간단한 소개와 최근 1년간 주요활동에 대해 적어주시기 바랍니다.
입주목표	※ 입주 기간 중 추진할 ① 사업목표, 그리고 이 활동이 ② 성평등 활동의 지속가능한 활성화에 어떻게 기여할 수 있는지(영향력) 개조식으로 작성해주시기 바랍니다.
입주형태	입주기간	2021년 10월 1일부터 2022년 5월 31일까지 이용시간: 평일 9시~19시
	입주좌석	1석 ※ 모임이나 단체의 경우라도 한정된 공간의 특성상 1좌석으로 제한합니다.
	이용형태	※ 인큐베이팅룸 입주 시 예상하는 이용횟수를 적어주시기 바랍니다. 주(월~금) ___회
위와 같이 2021 인큐베이팅룸 ‘샘’ 입주를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자: (서명) ※서명은 그림파일로 처리해 신청서에 반영해주시기 바랍니다.

[2021 인큐베이팅룸 ‘샘’ 입주신청서]    모임/단체소개서

[2021 인큐베이팅룸 ‘샘’ 입주신청서]    자기소개서

신청자 성명		모임/단체명
사업(활동)명

※ 모임/단체의 경우 주요활동가(대표)의 자기소개를 기재해주시기 바랍니다.

1. 입주동기를 작성해주세요.

2. 이 사업(활동)과 연계된 모임/단체 혹은 본인의 경험·역량 그리고 자원을 기술하세요.

3. 서울시성평등활동지원센터 및 ‘샘’ 입주자간 협업에 기대하는 바를 적으세요.

4. 최근 3년간 주요 활동 및 경력을 작성하세요.

신청자 성명				모임/단체명
사업(활동)명
※ 주요프로젝트, 강연, 교육이수 및 집필 경력 등을 포함해 적어주시기 바랍니다. ※ 최근 경력 순으로 적어주시기 바랍니다. ※ 모임/단체일 경우 대표 신청자 및 주요구성원의 경력을 기재해주시기 바랍니다. ※ 필요에 따라 칸을 추가, 삭제하여 사용하세요.
기간	활동명		내용		참여 구성원
18.02.05.~12.31.	00프로젝트를 위한 캠페인

[2021 인큐베이팅룸 ‘샘’ 입주신청서]    사업(활동)계획서

신청자 성명		모임/단체명
사업(활동)명

1. 사업추진 배경 및 필요성

※ 사업 추진의 문제의식과 현장에서 확인된 수요(필요성) 등을 포함해, 본 사업이 성평등활동의 지속가능한 성장에 미치는 영향력에 대해 적어주시기 바랍니다.

2. 성과 목표

※ 인큐베이팅룸에 입주하여 어떤 성취 혹은 성과를 내고 싶은지 적어주시기 바랍니다.

3. 입주기간 중 추진계획(2021.10~2022.5)

※ 사업목표 대비 입주기간 중 추진하고자 하는 계획을 구체적으로 적어주시기 바랍니다.

4. 필요한 지원 내용

※ 서울시성평등활동지원센터 인큐베이팅에서 지원받고 싶은 내용을 구체적으로 적어주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 활용에 대한 동의서

서울시성평등활동지원센터는 개인정보보호법 등 관련 법상의 개인정보보호 규정을 준수하며 지원자의 개인정보 또한 중요시하고 있습니다. 서울시성평등활동지원센터는 개인정보취급방침을 통하여 지원자가 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용될 예정이며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치를 취하고 있는지 알려드립니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 구분

서울시성평등활동지원센터는 지원사업 신청 및 집행을 위해 신청서류에 포함된 아래의 개인정보를 수집하여 지원사업 선정·집행 시까지 활용하고 있습니다.

- 수집항목: 신청서류에 포함된 성명, 생년월일, 연락처, 이메일주소 등 개인정보

2. 개인정보의 제3자 제공

서울시성평등활동지원센터는 지원자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만 입주기관 선정을 위하여 평가 위원에게 제공되는 신청서류에 포함된 개인정보는 사전에 동의한 경우에 제한적으로 제공됩니다.

- 제공하는 항목: 신청서류에 포함된 성명, 소속, 경력 등 개인정보

- 제공 목적: 지원사업 선정

3. 거부권 및 거부 시 불이익

위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 개인정보는 입주단체 선정을 위한 신청서류에 포함되어 있는 정보로, 과제책임자로서의 역량 판단 등을 위하여 제3자 제공이 필요한 정보이므로 원활한 선정을 위하여 동의하여 주시기 바랍니다.

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개인정보 수집 및 제3자에 개인정보 제공:

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법률에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집 및 제3자 제공에 동의합니다.

20  년     월     일

성명:                    (서명 또는 날인)

※ 반드시 서명 또는 날인이 필요합니다. 서명 이미지를 넣어주시기 바랍니다.

[별첨] 증빙서류

※ 단체인 경우 고유번호증, 사업자인 경우 사업자 등록증을 첨부해주세요.